Hanokatra kaonty

Tsy maintsy fenoina avokoa ny faritra misy (*) rehetra

Ianao dia:*

Anarana:*

Fanampiny:*

Karam-panondro laharana faha *

Nomena tamin’ny *

Toerana nanomezana azy *

Laharana finday:*

Adiresy mailaka:*

Teny miafina *

Fokontany

Distrika

Faritra

Manaiky ny fitsipika mifehy